Registration

बैटरी चलित ट्राई साइकिल प्राप्त करने का उद्देश्य / प्रयोजन* :
लाभार्थी का नाम (अंग्रेजी में) * :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार(नाम के पहले टाइटल जैसे मिस्टर/सुश्री/श्री/श्रीमती आदि का प्रयोग न करे)
पिता / पति का नाम (अंग्रेजी में)* :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार(नाम के पहले टाइटल जैसे मिस्टर/सुश्री/श्री/श्रीमती आदि का प्रयोग न करें)
जन्म तिथि (18 वर्ष या उससे अधिक )* :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार
शारीरिक विकलांग :
नोट: यदि हाँ तो मेडिकल बोर्ड का प्रमाणित प्रमाण पत्र अपलोड करें
शारीरिक रूप से विकलांगों की श्रेणी :
लिंग* :
श्रेणी* :
गृह ज़िला * :
आधार के अनुसार नाम* :
आधार के अनुसार जन्म का वर्ष * :
आधार नंबर * :
 
ईमेल* :
मोबाइल नंबर * :
पासवर्ड* :
पासवर्ड की पुष्टि कीजिये * :
Captcha
ऊपर दिखाया गया कोड दर्ज करें* :
 
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