बैटरी चलित ट्राई साइकिल प्राप्त करने का उद्देश्य / प्रयोजन* :
लाभार्थी का नाम (अंग्रेजी में) * :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार(नाम
के पहले टाइटल जैसे मिस्टर/सुश्री/श्री/श्रीमती आदि का प्रयोग न करे)
पिता / पति का नाम (अंग्रेजी में)* :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार(नाम
के पहले टाइटल जैसे मिस्टर/सुश्री/श्री/श्रीमती आदि का प्रयोग न करें)
जन्म तिथि (18 वर्ष या उससे अधिक )* :
# मैट्रिकुलेशन सर्टिफिकेट के अनुसार
शारीरिक विकलांग :
नोट: यदि हाँ तो मेडिकल बोर्ड का प्रमाणित
प्रमाण पत्र अपलोड करें
शारीरिक रूप से विकलांगों की श्रेणी :
लिंग* :
श्रेणी* :
गृह ज़िला * :
आधार के अनुसार जन्म का वर्ष * :
पासवर्ड की पुष्टि कीजिये * :
ऊपर दिखाया गया कोड दर्ज करें* :